Miękinia,dnia/дата…………………………….

Dane personalne/ персональні дані

Imię  i nazwisko/Ім'я та прізвище 

………………………………………………………………..
Miejsce i data urodzenia/Місце і дата народження 

…………………………………………………………………

Obywatelstwo/Громадянство

……………………………………………………………….

Seria i numer dokumentu tożsamości/Серія та номер документа, що посвідчує особу 

……………………………………………………………………

Oświadczenie
Заява

Ja  niżej podpisany / Я, нижче підписаний  ……………………….............. (imię i nazwisko)/ (ім'я та прізвище)oświadczam, że przekroczyłem/am  granicę ukraińsko-polską w miejscowości/ заявляю, що перетнув українсько-польський кордон у м.……………………………………..............., w dniu/в день ………………………………….. z uwagi na działania wojenne podjęte na Ukrainie przez Rosję, w obawie o moje życie i zdrowie/ у зв'язку з воєнними діями в Україні Росією, побоюючись за моє життя та здоров я.

Wraz ze mną do Polski przybyły małoletnie dzieci:
(imię, nazwisko, imię ojca, data urodzenia)
 Разом зі мною до Польщі приїхали діти-підлітки:
 (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження) 

1.
2.
3.
4.

Powyższe oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń  stosownie do treści art.233 par. 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny.
Вищезазначену заяву подаю під страхом кримінальної відповідальності за подання неправдивих свідчень за змістом ст. 233 п. 1 Закону від 6 червня 1997 р. Кримінальний кодекс.

     Oświadczam, iż zostałam/łem poinformowany o terminie wypłaty jednorazowego świadczenia pieniężnego. 
   Заявляю, що мені повідомлено про дату виплати одноразової грошової допомоги.

………………………………………..
        data i podpis/Дата та підпис